Reizigersvaccinatie-formulier – Huisartsenpraktijk "de Parken" – Apeldoorn
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk "de Parken"
Vosselmanstraat 4-B 7311 CL
Apeldoorn

Reizigersvaccinatie-formulier

Vanwege de drukte plannen we momenteel beperkt afspraken voor de reizigersadvisering in.

De praktijk is door de Minister van VWS erkend als Centrum voor Reizigersadvisering en Gele Koorts vaccinatie. (Staatscourant 4 augustus 2006; nr 150; pag 15) Wij zijn volledig gerechtigd aan patiënten uit onze Huisartsengroep reizigersadviezen te geven en vaccinaties te verstrekken. Wij leveren zelf de vaccinaties zodat u niet naar de apotheek behoeft te gaan.
Indien u van onze service gebruikt wenst te maken verzoeken wij u om het vragenformulier reizigersadvisering op de site in te vullen en op te sturen. Vertrekt u op korte termijn (binnen 3 weken) gelieve telefonisch contact op te nemen met de praktijk. Op maandag, dinsdag en donderdag is José van de Pol (assistente gespecialiseerd in reizigersadviezen) aanwezig, zij kan u op deze dagen hierover te woord staan.

Bij ieder bezoek wordt altijd per persoon een consult in rekening gebracht.
De prijzen van de vaccinaties komen hier nog bij. Betaling kan uitsluitend per pin of vooraf aan het consult door middel van overschrijving. U krijgt de rekening mee die u eventueel zelf bij uw verzekeraar dient te declareren.
Consultprijzen zijn inclusief artsenverklaring en/of recept indien nodig.

Consult (incl. evt. recept) € 20,-
Consult korte termijn (intake binnen 3 wkn voor vertrek) € 30,-
Vervolg consult € 12,50
Kinderconsult tot en met 15 jaar € 10,-
Kinderconsult tot en met 15 jaar (intake binnen 3 wkn voor vertrek) € 15,-
Telefonisch consult € 10,-
Vaccinatiepaspoort € 5,-

Vaccinatieprijzen (kosten per injectie)

DTP € 26,-
Hepatitis A volwassenen € 50,-
Hepatitis A kind € 40,-
Hepatitis B € 45,-
Typhus € 37,-
Gele Koorts € 40,-
Rabiës € 70,-
Meningokokken € 65,-

Als u gebruik wenst te maken van onze Reizigersadvisering verzoeken wij u om het formulier Reisanamnese volledig in te vullen, te ondertekenen en naar ons toe te sturen opdat wij u adequaat kunnen adviseren.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Reisgegevens

Vertrekdatum
//
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.